Позиционирование детей с двигательными нарушениями

«Жизнь – это движение»

На протяжении жизни человек все время совершает движения. Какие-то из них – произвольные – происходят под его сознательным контролем. Например, человек хочет поднять правую руку вверх – и делает это. 

Огромное число движений – непроизвольны и выполняются без контроля сознания и специального намерения человека. Часто мы не замечаем этих движений и действуем «автоматически». Не только во время занятия какой-либо активной деятельностью, но и в состоянии относительного покоя наше тело постоянно адаптируется: мы меняем позу, ёрзаем, переносим вес тела, потягиваемся и т.д. Это происходит для того чтобы дать отдых одним группам мышц и включить в работу другие.

Регуляция позы в пространстве называется постуральным контролем (от слова «постура» – положение, занимаемое телом в пространстве).

Что влияет на постуральный контроль

За регуляцию позы в пространстве отвечают: 

  1. Нервная система (головной и спинной мозг), которая контролирует позу, движения, состояние напряжения опорно-двигательного аппарата и отправляет ему «приказы»;
  2. Опорно-двигательный аппарат (кости скелета, суставы, мышцы), который выполняет «приказы» нервной системы и отправляет в мозг информацию о том, как они были выполнены.

Повреждения в одном из этих звеньев (их структуре или функциях, которые они выполняют) приводят к разнообразным двигательным нарушениям. В результате постуральный контроль для ребенка становится затруднен или невозможен. 

В работе проекта Дети.pro+ мы часто сталкиваемся с различными двигательными нарушениями. Они сопровождают многие заболевания – детский церебральный паралич (ДЦП), спинальные мышечные атрофии (СМА), прогрессирующие мышечные дистрофии, Spina Bifida и другие.

Двигательные нарушения

Двигательные нарушения могут проявляться в виде:

1. Нарушений мышечного тонуса (гипертонус – мышцы сильно напряжены, гипотонус – мышцы конечностей и туловища вялые).

2. Ограничений (=парезов) или невозможности совершения (=параличей) произвольных движений. Ограничение объема произвольных движений обычно сочетается со снижением мышечной силы.

3. Насильственных движений: гиперкинезов и тремора. Гиперкинезы — непроизвольные насильственные движения. Они могут усиливаться при попытках произвести движения, а также во время волнения. Тремор – непроизвольные, быстрые, ритмичные движения мышц туловища или конечностей.

4. Нарушений равновесия и координации движений (неустойчивость при стоянии, сидении, ходьбе; неточность и несоразмерности движений, прежде всего рук).

5. Нарушений проприоцепции (=ощущений положения, движения частей тела относительно друг друга и в пространстве), как следствие ослабление или искажения чувства своей позы, направления и силы движения. 

Как можно помочь?

Если у ребенка возникают двигательные нарушения, неизбежно страдает постуральный контроль. В случае одних видов нарушений – постуральный контроль затруднен незначительно, в случае тяжелых видов – становится совсем невозможен.

В дополнение к этому возрастает риск развития вторичных нарушений – деформаций, вызванных неправильным положением тела.

Снизить риск осложнений и преодолеть негативные последствия, связанные с двигательными нарушениями, помогает правильное позиционирование ребенка. Добиться оптимальной, насколько возможно, позы ребенка  возможно за счет разных специально подобранных средств.

Важно понимать, что там, где сам ребенок не в состоянии принять правильную позу – ответственность оказывается у взрослого, который становится основным помощником в контроле и совершении движений.

Постуральный менеджмент

Постуральный менеджмент –  программа индивидуального подбора технических средств реабилитации (ТСР), лечения и позиционирования детей, направленная на облегчение контроля за положением тела, развитие крупной и мелкой моторики и уменьшение риска развития вторичных деформаций.

Азы позиционирования

  1. Позиционирование  ребенка может осуществляться в положении лежа, сидя, стоя.
  2. Подбираются отдельные позы для отдыха и для занятий. 
  3. Для придания наиболее физиологичного положения используются вспомогательные устройства (кресла, вертикализатор, опора для стояния/сидения, укладочные подушки и пр.).
  4. Все технические устройства для позиционирования (кресла, коляски, вертикализатор) перед каждым перемещением в них детей обязательно проверяются на предмет исправности, наличия необходимых аксессуаров (столик, ремни и пр.), фиксации на тормоз.
  5. Регламент позиционирования подбирается индивидуально, но с учетом общих рекомендаций по временным рамкам. В среднем, ребенку рекомендуется находиться в положении сидя – от 6-8 часов, стоя – от 2-4 часов в сутки. 

Какой должна быть поза ребенка

Это универсальные рекомендации, которые можно применить к любой позе:

  • Безопасность. Место и способ позиционирования должны быть безопасны, устранен риск падения, травматизации предметами или острыми углами. 

Для этого используются ремни безопасности, тормоз коляски, фиксаторы, защитные бортики и пр. Также важно обращать внимание на окружающие ребенка предметы и исключать опасные из зоны доступа.

  • Стабильность. В предполагаемой позе тело ребенка должно быть стабильно, но не скованно для необходимых движений (игра, прием пищи и пр.). 
  • Комфорт. Ребенок должен чувствовать себя комфортно в предполагаемой позе. (Новая поза для ребенка может быть непривычна и вызывать беспокойство – это предмет обсуждения с физическим терапевтом). 
  • Симметрия. Насколько это возможно для ребенка его поза должна быть симметричной.
  • Изменение положения. Необходимо как можно чаще помогать ребенку изменить позу с целью избежания формирования контрактур, пролежней и других осложнений, связанных с низкой подвижностью ребенка (риск развития пневмонии, инфекций мочевыделительной системы, нейрогенных запоров, аспирации верхних дыхательных путей слюной и пищей и пр.). Двигательный режим определяется вместе с физическим терапевтом.

Далее мы рассмотрим принципы позиционирования детей лежа, сидя и стоя.

Поза лежа на животе

Положение лежа на животе может быть как позой отдыха, так и позой для игр и занятий (в том числе для развития многих двигательных навыков).

Важно! 

  • Под грудь ребенка класть валик или размещать его на п-образной подушке
  • (фото слева) так чтобы голова и плечи лежали на «перекладине». 

Позиционирование в кровати на п-образной подушке для сна или пассивного отдыха. Плечи и голова приподняты для увеличения объема дыхания. 

В данном варианте возможно свободное движение в тазобедренных суставах 

(фото)

Позиционирование на «поляне» для стимуляции активности ребенка. Под грудью ребенка лежит валик такой высоты, чтобы ему было удобно опираться на локти, а впереди размещены интересующие его игрушки.

(фото)

Поза лежа на спине

Положение лежа на спине можно использовать для сна или пассивного времени (отдыха) в середине дня. 

Важно! 

  • Колени согнуты (подложен валик) для снижения нагрузки на тазобедренный сустав. 
  • Плечи приподняты для облегчения дыхания.

Возможен валик между бедер (фото справа) для профилактики смещение головок бедренных костей.

Дополнительное использование ортезов снижает риск развития контрактур.  

Позиционирование ребенка в кровати с использованием п-образной подушки и одной загнутой стороной (под коленями). (фото)

Позиционирование ребенка для отдыха «на поляне» с использованием мягкого пуфа и т-образного валика. (фото)

Поза лежа на боку

Ребенок с двигательными нарушениями не может стабильно удержаться в положении на боку, для этого ему необходимо описаться на валик или п-образную подушку. 

Важно! 

  • Голова приподнята, находится на подушке или валике. 
  • За спиной ребенка находится валик (или вторая половина п-образной подушки), который препятствует переворачиванию на спину.
  • Нижняя нога выпрямлена (насколько это возможно для ребенка), верхняя согнута. Между ними помещен валик.

Позиционирование в кровати с п-образной подушкой. Ребенок чуть больше отклонен на спину.  (фото)

Позиционирование на поляне с п-образной подушкой. Ребенок чуть больше отклонен на живот.  (фото)

Поза лежа: основные моменты

Укладочные средства

Обеспечить правильное положение тела помогают специальные укладочные средства, сшитые или подобранные по размерам ребенка: 

  • подушки, наполненные холлофайбером (П-образные, Т-образные, подушки-подковы и др.), 
  • сшитые валики различных размеров и толщины
  • самодельные валики из скрученных полотенец, одеял, махровых простыней. 

При этом нужно учесть, что поверхность, прилегающая к телу, должна быть мягкой, без швов, составляющие элементы опоры должны быть одинаковой плотности, между опорой и рукой или ногой не должно быть пустот, которые приводят к вынужденному напряжению мышц.

Поза лежа на боку

Ребенок с двигательными нарушениями не может стабильно удержаться в положении на боку, для этого ему необходимо описаться на валик или п-образную подушку. 

Важно! 

  • Голова приподнята, находится на подушке или валике. 
  • За спиной ребенка находится валик (или вторая половина п-образной подушки), который препятствует переворачиванию на спину.
  • Нижняя нога выпрямлена (насколько это возможно для ребенка), верхняя согнута. Между ними помещен валик.

Позиционирование в кровати с п-образной подушкой. Ребенок чуть больше отклонен на спину.  (фото)

Позиционирование на поляне с п-образной подушкой. Ребенок чуть больше отклонен на живот. (фото)

Поза сидя в кресле-коляске

Положение сидя позволяет ребенку принимать участие в различных занятиях: игра, прием пищи, общение, обучение – и таким образом чувствовать себя полноценным участником социальной жизни. 

При этом большинство детей с двигательными нарушениями нуждаются в той или иной степени поддержки в позе сидя (это может быть просто адаптация стула или использование специальных технических средств реабилитации).

Важно! 

  • Перед тем как посадить ребенка необходимо поставить коляску на тормоз! 
  • Посадив ребенка в коляску, необходимо сразу застегнуть тазовый ремень (достаточно туго, базовое правило — между ремнем и животом ребенка вы можете поместить 2 пальца). Он должен быть натянут вниз и кзади – см. рисунок. Ремень обеспечит правильное положение таза, не позволит ребенку сместиться вперед или выпасть из коляски. 
  • Между ягодицами ребенка и спинкой коляски не должно быть расстояния.
  • Если у ребенка есть грудной фиксатор (см. фото), его нужно застегнуть после тазового ремня.
  • Стопы ребенка должны стоять на подножке коляски, а не висеть в воздухе.

Поза сидя без коляски

Некоторые дети с двигательными нарушениями могут удерживать корпус в положении сидя без специальных технических средств. В этом случае ребенок может находиться и играть на полу не только лежа, но и сидя.

Важно! 

  • Поверхность, на которой сидит ребенок, должна быть устойчивой. 
  • Избегать позы W – см. фото. Такая поза может привести к смещению головок бедренных костей и формированию вывиха. 

Неправильная W-образная поза. (фото)

Возможные варианты позиционирования сидя: ребенок сидит верхом на подушке или валике (слева) или сидит на небольшом возвышении с вытянутыми вперед ногами и дополнительной опорой на руку. (фото)

Поза сидя: основные моменты

Поза стоя

Вертикальную позу у детей с двигательными нарушениями необходимо стимулировать с 1-1,5 лет. Это позволяет снизить риск вторичных ортопедических нарушений.

Для поддержания положения стоя физический терапевт в соответствии с особенностями ребенка подбирает специальные технические средства: опора для стояния, вертикализатор, ходунки и пр. Вертикализация ребенка происходит при участии и под руководством специалистов.

Ссылки на полезные ресурсы

  • Исследования по вертикализации: Paleg в 2008 проанализировала 3 исследования, проведенные с 1995-2001. Мейер (2008) . Крюгери Coleman (2010)
  • Хольц Р. «Помощь детям с церебральным параличом»: Теревинф, Москва, 2007.
  • Нэнси Р. Финни «Ребенок с церебральным параличом.
  • Помощь, уход, развитие. Книга для родителей». Теревинф, Москва, 2009.